Date:
Important note: No requests will be lled at the time of hand-delivery.
Request for Exemption from Immunizations
for Reasons of Conscience
First Name Middle Name Last Name
Birth date
(mm/dd/yyyy)
Number
of forms
Please mail, fax, or hand deliver your request to:
Mailing Address:
Department of State Health Services
Immunization
s
MC-1946
P.O. Box 149347
Austin, TX 78714-9347
Hand Deliver:
Department of State Health Services
Immunizations
MC-1946
1100 West 49th Street
Austin, TX 78756
Fax: (512) 776-7544
In order to expedite your request, please print neatly or type. All information
except the middle name is required. Valid dates of birth are required; future dates
are not accepted.
Thank You.
I wish to obtain an “Exemption from Immunizations for Reasons of Conscience Adavit Form”. Please
provide me with exemption adavit forms for each of the individuals listed below (maximum 5 forms per
individual):
Name of Parent/Legal Guardian/Self:
Mailing address:
Apartment Number:
City/State/Zip:
Telephone Number:
Please print neatly or type the information below EXACTLY as you want it to appear on the “Exemption from
Immunizations for Reasons of Conscience Adavit Form”. Thank you.
Texas Department of State Health Services
Immunization
s
Stock No. EF11-13140
Rev. 09/2021
To submit your request online, go to: https://co-request.dshs.texas.gov.
Fecha:
Deseo obtener un formulario de “Declaración jurada sobre la exención de vacunación por razones de
conciencia”. Solicito que se me proporcione un formulario de declaración jurada sobre la exención para
cada una de las personas cuyos nombres aparecen más abajo (un máximo de 5 formularios por cada persona):
Solicitud de exención de vacunación
por razones de conciencia
Primer nombre Segundo nombre Apellido
Fecha de nacimiento
(mm/dd/aaaa)
Cantidad de
formularios
Presente su solicitud por correo postal, por fax o entréguela en mano a:
Dirección postal:
Department of State Health Services
Immunizations
MC-1946
P.O. Box 149347
Austin, TX 78714-9347
Entrega en mano:
Department of State Health Services
Immunizations
MC-1946
1100 West 49th Street
Austin, TX 78756
Fax: (512) 776-7544
Con el n de agilizar su solicitud, escriba claramente en letra impresa o de molde.
Excepto el segundo nombre, es necesario proporcionar toda la demás información.
Es necesario proporcionar fechas de nacimiento válidas; no se aceptan fechas futuras.
Muchas gracias.
Nombre del padre, la madre o el tutor legal o de usted mismo:
Dirección postal:
Número de apartamento:
Ciudad, estado, código postal:
Número telefónico (es necesario para las peticiones por fax):
Nota importante: Las exenciones no se tramitan en el momento de la entrega en mano de la solicitud.
Texas Department of State Health Services
Immunizations
Stock No. EF11-13140
Rev. 09/2021
Para presentar su solicitud en línea, visite: https://co-
request.dshs.texas.gov.
Escriba claramente en letra impresa o de molde la información a continuación EXACTAMENTE como usted quiere
que aparezca en el formulario de “Declaración jurada sobre la exención de vacunación por razones de conciencia” .
Muchas gracias.
